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韩亚航空214空难原因 韩亚航空214航班空难调查结果(图)!

韩亚航空214空难原因

韩亚航空214空难原因
2013年7月17日晚,韩亚航空公司代表与学生家长在衢州市江山中学举行见面会,并向学生家长鞠躬致歉。

韩亚航空214空难原因

韩亚航空214空难原因
NTSB发布了一段动画视频,还原失事前飞行员与地面的对话及飞机状态。视频最后是机身在跑道上打转起火的监控录像。

调查结果公布,操作不当、过于依赖自动驾驶系主因

美国国家运输安全委员会(NTSB)24日举行听证会,发布去年7月6日韩亚航空214航班空难调查结果,认为客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。

调查中没有发现这架波音777客机上的操控系统和警告系统出现故障,但是报告同时列举其他一些因素,包括这架波音777客机上的自动系统过于复杂,且波音公司的说明不够清楚,可能导致飞行员误操作。

7月6日,214航班的机尾撞上旧金山机场跑道起点处一段海堤并断裂,机身在跑道上滑行打转并起火,最终致使3名中国女学生死亡、180多名乘客受伤。

■ 调查

1 最后22公里犯下二三十个错误

调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。

例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。

214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机过渡,缺乏驾驶这一型号客机的经验。尽管李江国总飞行时间接近1万小时,但驾驶波音777的累计时长只有35小时,这也是他第一次驾驶波音777在旧金山国际机场降落。

调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。

2 过分依赖自动驾驶系统

调查人员在听证会上说,空难当天,旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。

降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至空闲模式,以为自动油门系统会自行恢复航速(自动驾驶系统关闭时,处于空闲模式的自动油门系统不会控制速度)。

坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。

另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,没有立即作出提醒。

飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。

运输安全委员会负责人哈特说,事故调查表明,飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员最大限度地使用自动系统,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。

不过,报告不排除包括飞行员疲劳以及时差因素。

3 两遇难中国学生未系安全带甩出舱外

在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。

不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。

消防和救援人员在90分钟内运送超过300人,包括把192人送到当地医院。但救援人员并未及时发现一名倒在地面上失去知觉的中国学生,致使她两次遭到消防车碾轧,不幸遇难。

运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为,两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带,被甩出机舱遇难。

据新华社

■ 索赔

调查报告是否影响索赔?

跨国诉讼律师郝俊波在接受新京报记者采访时表示,由于韩亚航空空难的诉讼还停留在管辖权判定阶段,还未进入实体诉讼阶段,事实上,这则报告目前对于空难赔偿的诉讼请求而言,作用并不是很大。

郝俊波认为,这个报告,对于确定诉讼实体责任方是有意义的,但是,现在案子还处于打管辖权阶段,并没有进入实体诉讼阶段。

判断责任是实体内容,现在诉讼还远不到这个阶段,但大部分中国和韩国的乘客,目前最需要解决的是管辖。大部分家属都争取在美国起诉,这样可以使用美国的赔偿标准,能够比较高一些。但被告方则认为,案件应该在韩国或者中国进行审理。因此,家属仍然面临美国法院以不方便管辖为由驳回诉讼的可能。

波音公司能否撇清责任?

今年1月,约80名中国乘客、3名美国公民、1名加拿大公民和50余名韩国公民已委托美国律师正式起诉波音公司。起诉书显示,每人的索赔额,超过了5万美元。

郝俊波认为,对于波音公司的责任,韩亚航空和波音公司肯定会有争议。各方仍然会坚持自己的说法,波音公司成为被告的可能性仍然不能完全排除。不过目前清楚的是,航空公司将承担主要责任。即使承担责任,波音公司的责任也会次之。

一般来说,针对飞机制造商的诉讼,大多以庭外和解告终。

新京报记者 高美

波音:否认自动系统存隐患

根据调查结果,运输安全委员会建议波音公司研究改进波音777客机的控制系统。波音公司表示不认同。波音在一份声明中说。波音777客机是现阶段各国航空公司使用最为普遍的长程宽体客机之一,在韩亚空难前从未发生过致死事故。波音公司说,自动飞行系统在各型号波音777客机上有超过2亿小时的飞行记录,完成超过5500万次安全降落。

韩亚:拟进行额外调查

韩亚航空回应说,国家运输安全委员会的报告恰当地认定了导致事故发生的多个因素。韩亚航空在新发布的声明中说,我们再次就这次事故以及乘客和机组人员中失去的生命和承受的伤痛表示极大悲痛。

韩国国土、基础设施和交通部官员还表示,该部可能要求进行额外调查,如果调查发现任何违反法律或规定的行为,政府会惩罚相关责任人。据新华社

2013年7月6日,韩亚航空214号班机,在美国旧金山国际机场降落过程中发生事故。

事故责任直指韩亚飞行员可控撞地。

NTSB对韩亚空难公布了详细的调查报告摘要。「题为:Crash of Asiana Flight 214 Accident Report Summary」

出于学习目的,我们将此报告翻译如下,仅供交流讨论使用。文中内容,不仅对飞行人员也对于客舱和其他相关从业人员,都有到一定的借鉴之处。

译者不是B777机型飞行员,所有飞行经历均在B737机型上获得。对跨洋重型机运行特点以及旧金山的空域环境并不熟悉,相关内容只能逐字翻译。因此对某些专业名词的理解和翻译可能会有偏差。翻译水平有限,难免有语句不通畅的地方。不当之处,敬请指点。

乔樑 戴金坤

▲事发飞机示意图 图源自:FlightAware

基本情况

28L目视进近(GS故障PAPI正常),襟翼30 Vref 137节。无风切变。舱音记录:撞前7秒机组速度、撞前4秒失速抖杆、撞前1.5秒机组复飞。记录器显示油门一直在慢车,速度很明显的小于137节(F/W显示最小110)油门才开始加大。

机组情况是

PF于1994年加入韩亚航空,总飞行时间为9793 小时,波音777机型飞行时间为43小时,且是第一次驾驶B777在旧金山机场降落。

PM于1996年加入韩亚航空,总飞行时间12387小时,777机型飞行时间为3220小时。

以下是报告正文

2013年7月6日,美国太平洋时间上午约11:28,韩亚航空214航班 一架注册号为HL7742的波音777-200ER型客机在加利福尼亚州旧金山国际机场28L跑道进近时与防波堤相撞。机上共有291名乘客、12名乘务员和4名飞行员。其中,3名乘客最后身亡;40名乘客和8位乘务员以及1名飞行员受重伤;剩余248名旅客、4名乘务员和3名飞行员受轻伤或未受伤。飞机受撞击后引发大火,进而导致飞机损毁。

图源自:FlightAware

214号航班是韩亚航空公司遵照FAR129部14章的相关规定运营的由韩国首尔仁川国际机场至旧金山国际机场的定期国际客运航线。事发时,目视气象条件良好且该航班也已申请过仪表飞行计划。

该航班按照雷达引导执行28L跑道目视进近,在距离跑道头约14海里处截获五边航道,此时飞机高度略高于预期的3度下滑道。这样机组人员可以做直接进场式的目视进近;然而,在机组收到来自管制员的保持180节速度到五边5海里的指令后,丢失了对下降剖面的管理,进而导致飞机在五边5海里时远高于预期的3度下滑道。而且,飞行员在接下来的进近中对飞机的下降控制也显得非常吃力

飞行员尝试通过增加飞机的下降率以回到预期的下滑道上;在此过程中,PF选择了自动驾驶的高度层改变速度(FLCH SPD)方式然而飞机此时的实际高度低于高度窗里选择的高度,导致飞机由下降改为爬升

随后,PF断开了自动驾驶并把油门收光;油门收光的操作导致自动油门模式变为保持(HOLD)模式,这一模式下的自动油门不再控制速度。之后,PF推杆使飞机增大下降率。不论是PF还是PM,以及观察员都没有注意到自动油门已变成模式保持(HOLD)模式。

按照韩亚航空公司的标准操作程序要求,飞机距离机场高度500英尺前必须建立稳定进近;但此时的PAPI灯显示214航班略高于下滑道。而且,此时的空速在一番快速减小之后刚好到了正常的进近速度137节。但是,此时的油门却依然保持在收光状态,此时飞机的下降率大约在1200ft/min,远大于正常的700ft/min的下降率。这两个数据都显示出此时该飞机的的进近不是稳定进近。

基于这两项指示,飞行员应该已经判断出该进近为不稳定进近并按照程序执行复飞,但实际上他们并没有这么做。

飞机继续进近飞机高度开始低于正常的下滑道高度这种不稳定的的状态近一步恶化;PAPI灯逐渐由三红变为四红显示飞机越来越低于下滑道高度,更糟糕的是,飞机的空速还在继续下降。

在大概200英尺时,飞行员已经意识到飞机的速度和下滑轨迹以远低于正常,但直到飞机高度低于100英尺他们才开始决定复飞;但是,此时的飞机已经没有足够的动力完成复飞。

飞行员对进近过程中空速的监控不足来源于他们的心理预期、不断增加的工作负荷、疲劳和对自动驾驶系统的依赖。当主轮和后部机身撞到防波堤后,机尾从飞机后增压舱壁处断裂。随后飞机沿着跑道方向被甩了出去,在旋转大概330度后最终拍向地面。

这样的的撞地力已远超出了飞机的认证限制范围,并导致机舱内的两个滑梯和救生艇在舱内直接充气打开,这直接致使两名乘务员受伤并被围困。6名人员在飞机受到一系列撞击过程中被抛出舱外:包括三名受到致命伤旅客中的两名和四名受重伤的乘务员。这四名乘务员当时是系好安全带的,被抛出机外是由于他们所坐的后厨房位置在受到撞击时断裂。两名(其中一名旅客之后被消防车压过)被抛出的旅客当时并没有系安全带。如果当时她们系好安全带,便很可能会留在舱内并幸存下来。

图源自:FlightAware

等到飞机停下来后,大火从已经分离的右侧发动机处开始燃烧,紧接着是邻近的右侧机身。当其中一个乘务员意识到着火时,他首先组织了紧急撤离,98%的旅客成功自行撤离。当大火燃烧到机身时,消防人员到达并解救出5名受伤并没有能力自行撤离的旅客(其中一名旅客后来死亡)。最后,机上99%的人员在此次事故中幸存。

▼ 坠机过程(动画演示)

视频源自:YouTube

在报告中讨论的安全议题涉及如下

韩亚飞行员未遵守SOP相关喊话的问题

该航班飞行员没有严格的按照韩亚航空SOP手册中自动飞行系统相关章节中的要求对方式控制面板进行操作和标准喊话。缺乏遵守标准操作程序的意识很可能是导致PF选择高度层改变速度(FLCH SPD)方式时没有喊出高度层改变的原因。这种意识的缺失导致的直接结果是,注意力集中在设置襟翼的PM完全没有注意到FLCH SPD方式的接通。

降低飞机自动飞行系统设计的的复杂性并加强针对自动飞行系统的训练

该PF对B777自动驾驶和自动油门系统在FLCH SPD方式下是如何相互作用来控制飞机速度,在FLCH SPD方式下下降时自动油门被超控后转化为HOLD方式后会发生什么,自动油门的自动接通模式是如何工作的等方面存在不准确的理解。PF对飞机自动飞行逻辑的错误理解导致他不经意间断开了自动速度控制系统。降低设计的复杂性并加强对该系统的使用训练可以帮助减少此类错误的发生。

韩亚航空在教员培训过程中,对新教员在实际航班运行中带飞实习飞行员的问题

该航班PM是一位经验丰富的B777机长,但这却是他第一次作为飞行教员在实际航班运行中带飞实习机长积累运行经历。该PM在接受教员培训过程中也没有在其他老教员的观察指导下在实际航班运行中带飞实习飞行员的机会。 这样的经历机会有助于该PM在实际航班带飞中对飞机状态的警觉,也可以提高航线带飞时处理突发特情的能力。

韩亚飞行员自目视进近过程中使用飞行指引的问题

在这次事故飞行中,在自动驾驶断开以后,PM草率的按照韩亚机队的一贯(非SOP)操作方式先关掉两侧的飞行指引,然后再次打开PM侧的飞行指引以监控目视进近。然而,如果两侧的飞行指引开关同时放到关位,自动油门方式会变成速度模式并保持137节的进近速度。此外,在目视进近过程中,参照飞行指引的俯仰和横滚指示是没有必要的,反而还会分散注意力。

韩亚飞行员应更多的手动飞行

韩亚航空的自动化操作政策强调在实际航班运行中应完全使用自动设备且不推荐人工手动飞行。如果PF在B777训练时有更多人工手动操纵飞机的机会,他便能够更好的使用俯仰配平,并意识到速度的衰减进而做出增加推力的正确修正。FAA章程和美国监管部门近期的一个改变支持飞行员按照一定的操作程序进行手动飞行以保证他们的手动飞行能力不会下降。

一个背景相关的低能量警告

这架飞机安装有一套低空速警告系统用以飞机巡航过程中出现的空速过低时向飞行员发出告警,从而避免飞机失速情况的出现。然而,这次事故的数据显示,现有的这套可以在飞机出现小速度状态时为飞行员提供语音和视觉警报的低速保护系统有时也会失效,原因是它是针对飞行中某一飞行阶段的低速状态而开发(如:巡航阶段),而无法准确的探测出另一飞行阶段(如:进近阶段)不同的低速状态。因此,飞机需要设计一个囊括空速,高度和发动机反应时间等参数在内的可以在进近阶段为飞行机组提供低速警告的系统。

关于仔细检查坠机事故中,可能由剧烈横向力导致的损伤和可能造成高位胸椎损伤的机上机械设备的研究

在此次事故中,机上人员先是被抛向前方,然后在接下来的一系列撞击中受到向左的强大横向力。一位旅客头部撞到其前排左侧座椅扶手而受重伤。尽管现行的FAA座椅动力认证中要求包括座椅位置产生轻微纵向偏离时排与排之间座椅的相互作用情况的测试,但测试中的力并不是像此次事故中所经受的这样猛烈的力。进一步来讲,此次事故中受到了严重的高位胸椎伤人员数量众多,然而我们无法解释机上机械设备是如何造成这些伤害的。

对逃生滑梯/救生艇惯性负载认证测试完善性的评估

此次事故中,滑梯/救生艇受到连续撞击力已经远超过它们的认证极限,导致IR门和2R门滑梯/救生艇释放装置过载失效。考虑到这些救生设施的关键性以及它们所处位置附近有必要的机组成员,逃生滑梯和滑梯/救生艇的认证必须能够确保其可以承受足够的载荷以确保可以在有幸存可能的事故中发挥其作用。尽管这次事故的情景不会不会再现,但可以证明这次事故调查获得的数据对未来滑梯/救生艇的设计有所帮助。

关于对参与航空事故救援的消防官进行航空器救援与灭火(ARFF)相关训练的问题

到达事故现场的指挥官安排了一名没有经过ARFF训练的消防官来负责灭火行动,他做出的决定反映出了他在ARFF训练方面的缺失。

尽管没有额外的受伤或死亡会归因于该消防官在ARFF训练方面的缺失,但也反映出了航空事故救援中消防官面临的潜在战略和策略方面的挑战与未接受ARFF训练不无关系。

关于何时在燃烧的机身上使用消防破拆铣头刺穿机身的指导

机场的消防部门两补装有高达伸缩炮塔(HRETs)的车辆没有在开始的救援中发挥最好的能力。部分原因在于部门指导手册中对在得知全部人员获救之前不得使用HRETs上安装的消防破拆铣头浸入机身的要求。现行的FAA指导手册中只有如何刺穿的相关信息,但并不包括何时刺穿的相关指导。

将旧金山机场的医疗救援车辆整合到机场应急演习中

尽管机场的应急程序手册要求机场运行人员驾驶机场紧急医疗汽车到达事故现场,但实际没有一辆到达。进一步讲,不论是作为例行公事还是特别方案的一部分,机场组织的月度应急演习都没有包括对汽车调度的评估。医疗救援车辆在这次准备演习的配合缺失导致其在了最初的事故救援中很少被使用。

关于在ARFF实施过程中存在被车辆碰撞或卷入风险时如何确保旅客安全指导意见

在这起事故中,只有一名旅客因为她距离燃烧的飞机太近而差点被车辆撞到。然而,其他的事故案例中也会存在受伤旅客距离事故飞机非常近的情况。目前还没有关于在ARFF实施过程中存在被车辆碰撞或卷入风险时如何确保旅客安全的指导意见

ARFF消防人员的要求

有来自旧金山机场消防站得7辆ARFF车辆和23名ARFF人员参加到最初的事故救援中。设备配置等级已经超过了FAA至少3辆的最低要求,而FAA目前没有对相关人员配置设置最低要求。

由于存在大量可利用的ARFF车辆及人员,机场消防人员有能力执行外部灭火的同时派人进入环境持续恶化的机舱内解救处5名无法自我逃生的旅客。由于FAA的要求中缺少对最低ARFF人员配置的规定,使旅客在小机场遭遇事故时不能得到像214航班这样等级的救援和保护。

旧金山机场应提高其应急通讯水平

大量的沟通问题出现在应急响应过程中,最严重的是共同救援单位之间无法直接在机场的通用频率里进行直接的交流。尽管在应急响应过程中遭受的很多沟通困难已经得到补救,比如无线电通信缺少内在互通性。但其他方面也应该得到解决;例如:机场和城区签派中心的通信中断。

FAA应加强对旧金山机场应急程序手册的监察

尽管机场已经提交了一部新的应急程序手册,并在2012年12月获得FAA的批准;但是指导事故发生时机场都没有按照新的手册去分配和训练相关人员,而是依然按照FAA在2008年12月批准的手册运行相关程序。

调查结果

1、以下内容非此次空难的至因:

飞行员的执照和资质情况;飞行员的行为状况、身体状况、是否使用酒精或毒品情况;飞机执照和维修情况;冲撞前机身结构、发动机、系统失效情况;管制员对该航班的处理情况。

2、尽管盲降系统的下滑道不工作,但这并不影响飞行员顺利完成目视进近。

3、飞行员在起始进近时丢失对垂直剖面的控制,导致飞机在距入口5海里时远高于预计的下降航径,这直接增加了建立稳定进近的难度。

4、飞行员在其实进近时丢失对垂直剖面的控制,导致他们在接下来的时间内工作负荷加大,进而降低了PM在PF无意间断开自动空速控制时的情景意识。

5、大约在200英尺时,至少一名飞行员意识到过低的空速和过低的下滑道,但是机组直到飞机下降到100英尺以下后才开始复飞。但此时的飞机已经没有足够的性能来实施复飞。

6、 当时的机组十分疲劳,这也一定程度上降低了他们在进近过程中的各项能力。

7、PM和PF在操作MCP面板上飞行指引系统以及自动油门系统时的非标准喊话和配合,在一定程度上导致了驾驶舱角色混乱,进而降低了PF和PM对AFDS和A/T方式变化上的情景意识。

8、 进近过程中,飞行机组缺乏对飞机的指示空速的监控,可能的原因是他们的预期,不断增加的工作负荷,疲劳和对自动驾驶的依赖。

9、当PM和PF意识到飞机速度和航径过低时却延迟复飞的操作原因在于他们的吃惊、不标准的喊话以及角色混乱。

10、由于B777自动飞行控制系统的复杂性、缺乏相关训练及没有充足的手册信息,使飞行员不能准确理解自动飞行指引系统和自动油门系统是如何相互作用来控制空速,这导致了PF无意间断开了自动速度控制模式。

11、如果在五边进近时自动油门有自动接通(唤醒)功能,或一个系统有类似功能;该功能将会在飞机撞地前20秒自动激活并增加推力,进而避免此次事故。

12、回顾777自动飞行控制系统的设计,同时与此次事故调查中值得特别关注的问题以及FAA和欧洲航空安全局在787验证程序中所发现的问题相结合,或许对如何提高777和787飞行机组操作界面的设计指引了方向。

13、如果PM在他进行教员培训过程中有机会在实际航班运行中对实习飞行员进行带飞,他将很可能在飞机飞行轨迹需要更有效的控制时能够有更好的准备。

14、如果韩亚航空不允许目视进近中保持PM侧飞行指引打开这一不正规的操作,PM则会将指引关闭,进而被无意间断开自动油门控制也会得到修正。

15、 通过鼓励飞行机组在1000ft前人工飞行,韩亚将提高其飞行员的能力以应对在大机场遇到的需要做一般机动的情况,并允许他们在苛刻的条件下锻炼自己更加熟练的建立稳定的进近。在这次事故中,PF应该能够更好地使用俯仰配平,意识到空速的衰减,并会采取增加推力等正确的措施。

16、一个相关情境下的低动力警告系统会帮助飞行员从类似事故中的低动力状态下成功改出。

17、当乘务员看到2R门外起火后开始决定启动应急撤离程序的行为是正确的。进一步分析,在开始撤离之前有大约90秒的延迟,部分原因很可能是由于PM(译者注:该航班机长)没有下达立即撤离的命令;而乘务员本身也有些困惑和不知所措。

18、41B和41E的乘客在着陆过程中没有系安全带,在之后的连续撞击中被先后从破裂的机尾甩出机舱。如果这两位乘客当时系好安全带,他们很有可能会留在舱内进而成为幸存者。

19、42A的旅客很可能在落地时系好了安全带,她受重伤很可能的原因是4L门在飞机最后撞击时导致与机身分离并撞到了她。

20、在此次事故的连续撞击过程中产生的强大冲击力使机上人员甩向前方的同时受到一个巨大向左的冲击力。这导致旅客中出现十分严重受伤情况,其中包括大量左侧肋骨骨折和左侧头部受伤的人。

21、这次事故中大量人员受到严重的高胸脊柱伤的原因是目前难以解释的。

22、1R和2R门滑梯/救生艇舱内释放并充气是这次灾难性事故的一个结果,它们在飞机撞击过程中承受的的载荷已经远超过滑梯/救生艇本身的的设计认证极限。

23、机场消防站和消防员们认为使用消防破拆铣头刺穿机身潜在的伤害旅客的潜在风险要胜过使用这种工具尽早破墙而入解救内部旅客所带来的潜在好处。关于这个问题,他们需要更清晰地指导来帮助其改变认识。

24、医疗汽车没有被有效的整合到旧金山机场的月度准备演练中,导致在最初的事故救援反应中缺乏使用并导致治疗受重伤旅客的脊柱矫正板晚到。

25、ARFF人员在对任务优先等级的反应方面需要指导。在紧邻事故飞机区域存在严重受伤或死亡的人员,ARFF人员应该紧急救援过程中把撞到或压过他们的概率降至最低。

26、在如此大规模伤亡的事件中,除了急救员在目测评估41E旅客受伤情况时出现的失误外,整个伤员验伤分类流程还是十分高效的。

27、旧金山消防部门的飞机救援和灭火设备配置等级对其在环境急剧恶化的客舱内成功灭火并营救5名无法自我逃生的旅客起到了帮助。

28、尽管消防指挥官ARFF方面的知识和训练的缺失并没有造成额外的伤亡,但作为此次事故的救援指挥他的很多决定和猜测都证明ARFF训练的缺失会增加潜在的战略和战术上的挑战。

29、尽管在紧急响应过程中出现了许多沟通困难最终得到了解决,比如无线电缺少内部互通性的问题。但机场与城区签派中心间的通信崩溃等其他问题也值得关注。

30、旧金山机场的应急程序手册中警告3章节内容在此次事故响应中没有做好充分预期也没有很好地阻止问题的发生。

可能的原因

NTSB认为这次事故的可能的原因在于在目视进近过程中飞行机组对飞机下降剖面的管理不当,PF无意间地使自动空速控制模式不工作,机组没有充分监控飞机表速,以及机组在意识到空速和下降航径过低后没有立即复飞。

此次事故的其他诱因

1、自动油门和自动飞行指引系统的复杂性没有在波音的手册中得到充分描述,韩亚航空飞行员亦没有得到充分训练。

2、飞行机组在自动油门和飞行指引系统的使用上不标准的喊话和操作动作。

3、机组对于目视进近没有充分的训练和准备。

4、PM(教员)缺乏对PF的监控。

5、机组的疲劳一定程度上降低了机组的能力。

相关建议

作为此次事故的调查结果,NTSB提出下述安全建议

对FAA的安全建议

1)要求波音通过改进相关文件、课件和教员训练大纲来进一步改进B777的训练课程以提高飞行机组对自动油门模式和自动激活系统逻辑的理解。(A-14-XX)

2) 一旦改进后的B777训练课程发展成熟,按照安全建议【1】,要求运营人和训练提供者提供这些训练给777的飞行员。

3) 要求波音修订其777飞行机组训练手册失速保护的示范说明,增加在自动油门不提供空速过低保护情况下的说明和演示。

4)一旦B777飞行机组训练手册修订完成,按照安全建议【3】的要求,要求任何运营人和任何飞行训练提供者在飞行员训练中提供包括修订后的失速保护的示范说明。

5) 召集一个专家小组(包括人为因素、训练和飞行运行方面的专家)来评估机组训练过程中哪种方法可以使机组更好地理解自动设备对飞行轨迹管理的功能,找到最有效的训练方法,然后为运营人修订这一部分的训练课程。

6) 召开一次特殊认证设计的研讨会,以评估B777自动飞行控制系统是如何控制空速的,并运用评估的结果来改进指导手册。这样有助于制造商提高现有和未来的飞行机组与自动飞行系统间的交互。

7) 请人为因素、航空运行、飞机设计等方面专家组成工作小组,像航空电子系统协调工作小组一样,指导改进在商业运行中飞机的相关情境下的低能量警告系统的设计并使其满足相关需求。

8)对事故受伤情况检查时发现的强大的横向力存在使人员受伤的潜在风险这一情况进行调查,如果调查研究认为确实如此,可以通过实施相关条例来降低类似伤害。

9) 调查并确认机械装置在民航事故中会造成高位胸椎损伤,如果调查研究认为确实如此,可以通过实施相关条例来降低类似伤害。

10) 与救生艇制造商共同分析这次事故调查中获得相关信息来评估FAA规章和指导型材料中关于滑梯和滑梯/救生艇认证标准及其测试方法的完善性。如果存在,根据这次评估结果修改未来滑梯和滑梯/救生艇的认证标准和测试方法。

11) 与飞机救援和消防工作小组、设备生产商合作,制定更为详细的关于在何时、何地、如何使用高达伸缩炮等特殊设备的策略和相关指导。

12) 一旦最低设备配置等级被ARFF工作组完善,按照安全建议【25】要求,修改联邦法规139.319(j)第14条例,关于要求在最低ARFF设备配置等级时允许外部灭火的同时也能迅速进入金额拟执行灭火和解救乘客和机组的规定。

13) 与ARFF工作组合作,改进相关政策指导和训练材料以确保所有机场和互助消防的指挥官在飞机事故现场指挥时至少受到过最低等级的ARFF训练。

14)向所有139部下的机场发布一份明确声明,内容包含FAA对14 CFR 139.319法规中涉及的关于所有参与飞机救援及消防的人员有义务和责任完成初始培训、定期培训和实战演习的要求进行解释;同时,FAA要阐述清将如何执行这一法规。

15) 对旧金山机场的应急程序手册进行特殊检查,与机场保持紧密联系以确保其履行了139.325部要求的义务。

对韩亚航空的安全建议

16)通过强化飞行员的训练项目是飞行员更多的去依靠标准操作程序,其中包括利用B777 MCP面板操作自动飞行系统,且对性能相关的变化进行标准喊话。

17) 修订飞行教员运行经历资质标准,以确保所有飞行教员的申请者在能够胜任教员角色之前,在实际航班运行和训练中有经验更丰富的的教员进行监督指导。

18)在B777飞行员操作手册中发布一份指导要求,当在目视进近中断开自动驾驶后,如果不需要飞行指引,两个飞行指引电门必须在关位。

19) 修改公司自动飞行政策以确保在训练和航班运行中可以提供更多的人工飞行机会,进而提高飞行员熟练度。

对波音公司的安全建议

20) 利用建议【7】中已被低能量警告系统研究小组完善的指导方案,进一步对波音宽体机自动飞行控制系统进行完善和评估,以确保在飞行的任何阶段飞机的能量状态都保持或高于最低所需能量状态。

21) 修订B777飞行机组操作手册,增加一项特殊声明:当自动驾驶断开且两部飞行指引电门关断,自动油门模式会改变为速度(SPD)方式并且保持MCP所选速度。

对飞机救援及消防工作组(ARFF)的安全建议

22)与FAA和设备生产商合作,制定更为详细的关于在何时、何地、如何使用高达伸缩炮等特殊设备的策略和相关指导。

23) 于医学和法医学专业组织合作完善并颁布针对ARFF人员任务优先级的指导方案,其中要包括推荐的如何在大规模伤亡现场避免ARFF车辆撞到或压过重伤或死亡人员的最佳方案。

24) 制定ARFF设备配置的最低标准,该标准允许外部灭火并能迅速进入机内实施内部灭火和对机组及乘客的营救。

25) 与FAA协作完善并颁布指导方案和训练材料以确保所有机场和互助急救组消防官在飞机事故现场执行指挥角色时已至少完成了最低等级的ARFF训练。

对旧金山县、市的安全建议

26) 在未来的灾难演习和准备训练中要按照规定集合使用旧金山消防部门的所有医疗和消防车辆。

27) 在机场内部交流频率报告后,应对已发现的通信缺陷给以尽快的解决方案。

e点评

1、每一份事故调查报告都是一份难得的学习材料,感谢作者。

2、一起事故中,往往需要反思和改进的环节/部门很多,不单单是飞行员。

3、对于旅客朋友来说,只要在座位上坐着,请系好安全带。

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